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venerdì 3 giugno 2016

I noduli, ovvero i leggendari mostri che divorano le voci

Li chiamo scherzosamente "Scilla e Cariddi", in riferimento ai mitologici ed efferati mostri marini che, secondo l'epica leggenda, abitavano lo stretto di Messina. Sono lo spauracchio di tutti i cantanti e di tutti i professionisti della voce. Più comuni nel gentil sesso, a volte erroneamente diagnosticati, occasionalmente presenti anche in tenera età. Signore e signori, ecco a Voi i noduli.

Le rappresentazioni scultoree di Scilla e Cariddi e, sullo sfondo, noduli cordali bilaterali

Che cosa sono?

I noduli sono ispessimenti bilaterali e simmetrici dell'epitelio delle pliche vocali, lungo il bordo interno delle stesse, in corrispondenza del PMGC (punto di massimo contatto glottico). Un costante attrito a carico dell'area causa un progressivo ispessimento dello strato di copertura cordale fino alla formazione di veri e propri "calli" (i noduli). Si tratta della tipologia di lesione più comune nei cantanti.

Quali sono i sintomi riportati dal paziente e i segni clinici?
-Raucedine e fuga d'aria udibile;
-Neoformazioni nodulari sono rilevabili in endoscopia già nelle primissime fasi dello sviluppo delle stesse in quanto, nella zona in cui si sta sviluppando la lesione (PMGC), tende ad annidarsi ed arenarsi uno strato di muco resistente dalle caratteristiche "schiumose" o dense. 
L'accumulo ha finalità protettive, ma non indica necessariamente la presenza di neoplasie nodulari (anche se ne innalza il sospetto);

Accumulo di muco, probabile segno di presenza di lesione
Al loro esordio clinico i noduli appaiono come escrescenze di dimensioni ridotte, "morbide" e lisce, lungo il bordo cordale. Con il passare del tempo, tuttavia, l'irritazione costante dovuta a malmenage o surmenage causa un aumento di dimensioni e un ispessimento ulteriore a livello istologico: i noduli divengono conseguentemente di natura più fibrosa, "callosa", ed assumono dunque un'apparenza più biancastra. Quando la loro dimensione supera il "punto critico", interferiscono con l'adduzione delle pliche, le quali - in fase di chiusura - acquisiscono la caratteristica forma "a clessidra". Occasionalmente i noduli compaiono anche più anteriormente, vicino alla commessura anteriore;


La tipica forma a clessidra
NB: I noduli sono sempre bilaterali e simmetrici; ci sono però alcuni tipi di lesioni che potrebbero trarre in inganno l'occhio di un osservatore inesperto. Ad esempio, una cisti unilaterale può portare alla formazione di edema reattivo sulla plica controlaterale, "simulando" così la presenza (bilaterale) di noduli cordali. Generalmente, quando due lesioni parallele presentano differenze in termini di dimensioni e di forma, probabilmente non siamo in presenza di noduli;

Cisti unilaterale con edema reattivo controlaterale
-Alterazioni nella fonazione e nella propriocezione fonatoria: all'aumentare delle dimensioni e della rigidità dei noduli, lo sforzo fonatorio aumenta sempre più, mentre la voce si stanca sempre più facilmente. La produzione di suoni in piano risulta sempre più ardua, si assiste ad un calo della flessibilità e ad una riduzione dell'estensione soprattutto in acuto (la rigidità del tessuto rende difficoltoso l'allungamento delle pliche).

Cosa causa i noduli?

-La disidratazione, la patologia da reflusso gastroesofageo e laringofaringeo, il fumo, la caffeina, le malattie allergiche e l'eccessivo consumo di alcolici possono irritare le pliche interferendo così con l'efficienza della vibrazione e predisponendo allo sviluppo di lesioni come i noduli;
-L'abuso vocale (parlare ad una frequenza troppo bassa o troppo elevata; parlare con un'intensità troppo elevata; parlare e/o cantare troppo, troppo spesso e troppo a lungo; mancanza di tecnica vocale appropriata; cantare al di fuori della propria tessitura; utilizzare modalità fonatorie eccessivamente "sporche", costrette, "aspre", ariose...);
-Anche i cantanti professionisti e con una solida tecnica alle spalle possono ritrovarsi con i noduli. Ciò, tuttavia, è spesso dovuto ad un uso inappropriato della voce parlata, non tanto ad una cattiva gestione fonatoria in fase di canto. I vocalist non vengono quasi mai istruiti riguardo all'uso e alla conservazione della voce nel parlato, raramente applicano quanto appreso in riferimento al canto all'emissione che usano quando parlano (la quale può essere deficitaria o addirittura patologica).

Chi è a rischio?

-Chi esercita una professione che prevede un abbondante uso della voce e della comunicazione (insegnanti, venditori, telegiornalisti e broadcaster, predicatori e oratori...);

-Cantanti e speaker con scarse competenze tecniche, scarsa consapevolezza fonatoria o modelli motori fisiologicamente errati;
-Il sesso femminile in età adulta è statisticamente più predisposto allo sviluppo del quadro sintomatico e della lesione associata, forse a causa della tendenza (più diffusa di quanto si creda) di parlare al di fuori - spesso al di sotto - del range ottimale, oppure a causa della presenza più frequente di gap del terzo posteriore ("mutational chinks") in fase puberale e adolescenziale, che sottopone a maggior stress da attrito la porzione anteriore delle pliche vocali.

Gap di chiusura posteriore
Come si risolve la patologia?

-Si rende necessario effettuare una videostroboscopia al fine di valutare la qualità della vibrazione attorno alla lesione, la quale dà indicazioni sul grado di rigidità o "durezza" dei noduli. La presenza di vibrazione in zona perinodulare è sintomo di relativa morbidezza, diagnosi che lascia pronosticare una buona risposta alla sola terapia riabilitativa (a cura di un logopedista sotto la guida del foniatra o ORL). Se i noduli sono più duri (cosa che vediamo dall'assenza di vibrazione e dall'eventuale espansione della rigidità vibratoria anche allo strato superficiale della lamina propria), si prospetta un percorso riabilitativo verosimilmente più lungo ed, eventualmente, un concomitante intervento chirurgico;

-La terapia riabilitativa logopedica è fondamentale per tutti coloro che presentano noduli (a prescindere dalla durezza o morbidezza degli stessi) al fine di correggere le abitudini vocali errate che hanno portato all'instaurarsi della patologia e prevenire le recidive. La riabilitazione da sola può spesso risolvere il problema senza che si renda necessario il ricorso chirurgico. Il successo dell'iter terapeutico dipende dalle dimensioni e dalla "profondità" della lesione nonché,  e soprattutto, dalla compliance del paziente e dalla sua capacità di incorporare i nuovi schemi vocali e motori nella vita di tutti i giorni. In media ci vogliono dalle 12 alle 14 settimane per osservare segni di regressione, e la maggior parte dei cantanti riesce anche a tornare a cantare (a patto che dispongano di buona tecnica) prima della completa scomparsa della neoformazione;


La compliance è l'adesione da parte del paziente al programma elaborato dal terapeuta 
-Alcuni ORL e foniatri sono oggi convinti che le lesioni cordali (noduli, polipi, etc.) non scompaiano mai del tutto senza un intervento chirurgico. Affermano che una piccola parte della patologia o neoformazione rimane presente, nonostante sia invisibile persino con l'ausilio delle moderne tecnologie di ingrandimento usate in endoscopia. Tale pensiero si basa sull'osservazione di pazienti che si ripresentano in clinica con lesioni nello stesso sito istologico dopo una precedente "guarigione". Può darsi che questi specialisti abbiano ragione; oppure può essere che le recidive siano un'evidenza clinica di regioni istologiche anatomicamente (e intrinsecamente) deboli in certi pazienti. Sarà necessaria ulteriore ricerca prima di un pronunciamento definitivo sull'argomento;

-La chirurgia dovrebbe essere riservata per quelle situazioni in cui la patologia cordale interferisce con il canto ed il parlato e -soprattutto - quando il problema non si risolve nonostante la compliance del paziente nel corso di un ciclo più o meno lungo di logopedia sotto la guida di un professionista preparato. Poiché i noduli compaiono lungo il "bordo libero" (perdonate il termine un po' obsoleto) delle pliche, sullo strato epiteliale più esterno, la rimozione prevede un'incisione con conseguente formazione di tessuto cicatriziale, il quale potrebbe portare ad irreversibile rigidità cordale e/o a irregolarità nella superficie di contatto; in termini più pratici per il cantante, una tale alterazione istologica si traduce in un'estensione vocale limitata e raucedine permanente;


-A volte si osserva un ispessimento a livello del PMGC, ma non si tratta di noduli "canonici" bensì di edemi acuti, (in ambito anglosassone si parla di "acute nodules", termine spesso reso con "noduli reattivi" o anche impropriamente con "polipi"), i quali si formano rapidamente ma altrettanto rapidamente vengono riassorbiti, a patto che si rispettino alcuni accorgimenti. Se non si prendono le dovute precauzioni (in primis, riposo vocale per alcuni giorni), tali edemi possono comunque evolvere formazioni prenodulari e cronicizzarsi poi in noduli cordali veri e propri.

NB: A meno che non si tratti di una neoplasia maligna (cancerogena), le lesioni a carico delle pliche vocali ma lontane dal bordo vibrante- e che quindi non hanno conseguenze deleterie sulla capacità fonatoria- non devono per forza essere rimosse. Esistono cantanti all'apice della carriera che vivono tranquillamente con piccole lesioni cordali. Esistono altresì cantanti che scelgono di non togliersi piccoli noduli alle pliche vocali per mantenere il loro timbro caratteristico. 

Per sapere come monitorare quotidianamente la propria salute vocale, consiglio vivamente il post: Come monitorare quotidianamente la propria salute vocale

Per ulteriori informazioni sull'igiene vocale, consultate questa pagina: Dynamicalvoice.com: programma di igiene vocale.

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